В клинической структуре преобладают псевдогаллюцинации (галлюцинаторный вариант синдрома психического автоматизма), выражен аффективный компонент. Содержание идей воздействия изменчиво, определяется характером аффекта. Переживания автоматизмов и воздействия сопровождаются бредом инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, ложными узнаваниями.

Синдром психического автоматизма является относительно специфичным расстройством для параноидной шизофрении. При экзогенно-органических заболеваниях психические автоматизмы встречаются сравнительно редко и в рудиментарном виде.

Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский   отмечают, что хронический вариант синдрома психического автоматизма встречается почти исключительно при шизофрении, и лишь изредка – при хронических психозах в рамках эпидемического энцефалита, эпилепсии, некоторых формах прогрессивного паралича. Острый вариант синдрома психического автоматизма, по их мнению, также более характерен для шизофрении, но может встречаться при острых экзогенно-органических психозах-травматических, алкогольных (делирии, галлюцинозе), а также при эпилепсии с острыми психотическими приступами. По их наблюдениям, синдром психического автоматизма в структуре экзогенных психозов имеет ряд специфических особенностей. В частности, он никогда не является инициальным расстройством, а присоединяется лишь на высоте психоза. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного автоматизма (ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации), а сенсорные и моторные автоматизмы рудиментарны. Бред воздействия выражен слабо либо вообще отсутствует, Проявления синдрома психического автоматизма связаны с картиной основного психоза (при делирии преобладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах – слуховые).

Вопрос об этиологии и патогенезе синдрома Кандинского-Клерамбо сложный. Преобладает мнение, что его развитие – специфический признак шизофрении. В частности, К. Ясперс   отмечал при психических автоматизмах изменение осознания принадлежности себе тех или иных проявлений психической деятельности, нарушение собственного единства, раздвоенности «Я», что является характерным признаком шизофрении. Г. Груле   также рассматривал явления отнятия собственных и вкладывания «чужих» мыслей как прямое проявление схизиса. К. Шнайдер   относил звучание мыслей, ощущения воздействия на мысли, эмоции, влечения, желания, вербальные галлюцинации, переживания телесного воздействия к симптомам первого ранга шизофрении.

Вместе с тем существуют точки зрения о нозологической неспецифичности и экзогенно-органическом происхождении синдрома психического автоматизма.

П.А. Ермаков   и В.И. Белик   рассматривали синдром Кандинского-Клерамбо как выражение экзогенных форм реакции на различные органические процессы при относительно сохранной личности.

В.И. Аккерман   и Р.Я. Голант   отмечали, что при шизофрении синдром психического автоматизма сопровождается специфическим феноменом присвоения, символическим мышлением, бредом воздействия и отношения. Эти нарушения отсутствуют при развитии синдрома в структуре органических бредовых психозов.

По мнению В.М. Шаманиной, при шизофрении синдром психического автоматизма развивается на фоне нарушений мышления и эффективности и занимает сравнительно небольшое место в клинической картине. При энцефалитах, напротив, он характеризуется упорным течением с преобладанием идеаторных и моторных автоматизмов. При психозах на почве черепно-мозговых травм преобладают идеаторные автоматизмы, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации. При сосудистых заболеваниях головного мозга психические автоматизмы развиваются на фоне резкой эмоциональной неустойчивости, страха, тревоги или экзальтации, эйфории.

А.В. Снежневский, описывал при эпилептических психозах синдром Кандинского-Клерамбо как вариант параноидного синдрома с систематизированным бредом преследования и воздействия.

М.Г. Гулямов   приводит особенности структуры и динамики синдрома Кандинского-Клерамбо при целом ряде экзогенных психозов. При алкогольном делирии характерна кратковременность и фрагментарность проявлений психического автоматизма. При остром алкогольном галлюцинозе наблюдались эпизодические и кратковременные явления идеаторного и сенестопатического автоматизма. При хроническом алкогольном галлюцинозе формировалась цельная картина синдрома психического автоматизма. При гриппозном энцефалите в структуре синдрома наблюдались идеаторные и моторные автоматизмы, отсутствовали сенестопатические автоматизмы и бред воздействия. В структуре сифилитических галлюцинаторно-бредовых психозов отмечался развернутый синдром психического автоматизма. При комбинации параноидной шизофрении и сифилиса мозга явления синдрома Кандинского-Клерамбо, наоборот, были элементарными и не имели тенденции к развитию. В структуре онейроидных состояний гипертонического генеза развивался транзиторный синдром психического автоматизма. При атеросклеротических психозах психические автоматизмы проявлялись единичными слуховыми псевдогаллюцинациями и сенестопатиями.

Парафренный синдром (отгреч. Para – рядом, вблизи, отклонение от чего-либо, phren — ум, разум) — сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим бредом величия, психическими автоматизмами и конфабуляциями.

В структуре синдрома наряду с бредом преследования и воздействия наблюдаются идеи величия, богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения, эротоманические идеи.

Содержание бреда нелепо-гротескное, фантастическое, преобладает чувственный (образный) бред. Больные говорят о своем мировом могуществе, власти космического масштаба, называют себя «царями всей Земли», мессиями, обещают устройство Рая на Земле, преобразование законов природы, изменение климата и т.п.

Бред сопровождается обманами памяти - конфабуляциями, содержание которых соответствует содержанию идей величия. Кроме того, характерны галлюцинации - наиболее часто слуховые, тактильные, галлюцинации общего чувства. Наблюдаются явления психического автоматизма, нередко всех трех видов, в том числе и в положительном варианте – больного «сделали» извне особым человеком, наделили новыми способностями и т.п. Нередко присутствуют ложные узнавания.

Характерен экспансивный аффект – приподнятое настроение с чертами эйфории и гипомании. Эмоциональные реакции нередко соответствуют ситуации. Отсутствуют нарушения сознания, психомоторные расстройства, выраженные изменения личности.

Э. Крепелин   выделил из круга раннего слабоумия промежуточную группу, располагающуюся между паранойей и параноидным слабоумием. Он назвал ее парафренией. В отличие от фантастической паранойи, при парафрении наибольшую роль в развитии бреда играют галлюцинации. В отличие от параноидного слабоумия, при парафрении эмоциональные нарушения выражены в меньшей степени и не доходят до степени апатии, что наблюдается при раннем слабоумии.

Э. Блейлер относил парафрению к шизофрении. О. Бумке, В.П. Осипов рассматривали ее как инволюционный бредовой психоз. По мнению Я.М. Когана, парафрения является не самостоятельным психозом, а синдромом, встречающимся при различных нозологических формах.

В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдрома тех или иных симптомов выделяют пять его клинических форм:

• Систематизированная парафрения – начинается в 30-40 лет, реже в 40- 50 лет. На начальном этапе доминирует бред преследования. В последующем появляется бред величия с высокой степенью систематизации, внутренне связанный с переживаниями преследования. Пациент – объект преследования – выдающееся лицо, наделенное гениальностью, богатством, высоким происхождением, талантом, красотой, физической силой и т.п. Значительное место занимают вербальные галлюцинации. Отмечается относительная сохранность памяти и интеллекта. Больные крайне неохотно раскрывают свои переживания, сдержаны, высокомерны, нередко мрачны, злобны.

Больной с бредом величия и богатства с негодованием требует «сторублевки», которые на него «печатали»: «Я – денежная реформа, на меня печатали сто миллионов, сторублевками, на Кировском заводе, должны были лежать в банке, вы же врачи, вот вы и разберитесь, куда эти деньги дели, это ваше дело».

• Фантастическая парафрения – начинается чаще в 30-40 лет, реже в 40- 50 лет. Преобладают мужчины. На первом плане наблюдаются крайне нелепые экспансивные идеи, нередко фантастические приключения, легко сменяющие друг друга. Характерны вербальные псевдогаллюцинации. Постепенно развиваются идеи преследования и воздействия. Наблюдаются обманы памяти. Настроение повышенное, но сочетается с напряженностью и импульсивной агрессией. Характерна манерность, вычурность, гримасничанье.

«Я управлял луной, меня научили. Это очень просто, там две ручки, куда их поворачиваешь, туда она и летит».

«Во мне живет Ангел-спецназ, и еще подводная лодка, но я ее выпустил., я перестрою все дома вокруг с Божьей помощью».

• Экспансивная парафрения – начинается, как правило, в 30-35 лет. Наиболее частое содержание бреда – религиозное или эротическое. Характерны зрительные галлюцинации, нередко напоминающие сновидные образы, несколько реже – слуховые галлюцинации. Идеи преследования выражены сравнительно меньше.

Пациент добродушен, заявляет: «Скоро буду царем, жизнь сделаю отличную, буду платить всем по пять тысяч старыми деньгами.», назначает врачам и персоналу «должности», например, «главного психиатра планеты» - «мне нужны заместители».

«По радио передали: надо идти в Смольный, дадут пенсию».

• Конфабуляторная парафрения – преобладают обманы памяти – бредовые конфабуляции, являющиеся основой для развития конфабуляторного бреда. Конфабуляции нестойкие, легко изменяются, зависят от актуальных восприятий и переживаний, крайне нелепые. Часто наблюдается бредовая переоценка событий прошлого. Сознание не нарушено. Поведение больного внешне достаточно упорядочено.

Больной вспоминает, как он «в детстве лежал на кожаном диване в Кремле», что, по его мнению, говорит о его «особом происхождении».

Другой пациент вспоминает, что, когда он находился в психиатрической больнице, рядом с ним лежали «члены мирового правительства».

• Галлюцинаторная парафрения – доминирование в клинической картине сенсорных нарушений фантастического содержания, чаще вербальных псевдогаллюцинаций и сенестопатий, а также психических автоматизмов:

«Ночью, перед тем, как заснуть, смотрела в форточку, и вдруг с неба стали спускаться люди и кланяться, и я тоже кланялась. Поклонится и растворяется. Шло очень много народу. Я сказала: «Господи, если это от Тебя, то пусть это продолжается», и люди продолжали спускаться. Это поклонение мне как избранной Господом».

«Господь мне дал некоторые дары – дар предчувствования, беды, в основном. Когда спина сверху болит, это катастрофы. Я их экстрасенс, поговорите с правительством».

При систематизированной парафрении преобладает первичный механизм бредообразования. При остальных формах наблюдаются голотимные, конфабуляторные, катестезические механизмы.

Выделяют острый и хронический варианты парафренного синдрома.

Острый парафренный синдром представляет собой аффективно-бредовой психоз. Аффективные расстройства выражаются в тревожной растерянности и страхе, резких колебаниях настроения от депрессивного до экспансивного аффекта с исступленно-восторженным состоянием, эпизодами смешанного состояния. Острый чувственный (образный) бред сменяется фантастическим (антагонистическим) бредом величия. Характерны колебания уровня сознания. Конфабуляции, как правило, отсутствуют. На высоте острого приступа развивается онейроидное помрачение сознания и рудиментарные кататонические расстройства.

Для хронического парафренного синдрома характерно преобладание систематизированного бреда преследования и воздействия в сочетании с фантастическим бредом величия, развернутыми явлениями психического автоматизма и фантастическими конфабуляциями. Чувственный бред занимает, как правило, незначительное место.

Преобладание галлюцинаторных расстройств над бредовыми, указывает на более тяжелое расстройство психической деятельности.

Острый парафренный синдром наблюдается преимущественно в структуре острых приступов шизофрении.

Хронический синдром характерен как для шизофрении, так и органических, инволюционных и сосудистых психозов. В первом случае с большей частотой наблюдаются систематизированная и экспансивная формы, во втором - конфабуляторная и фантастическая.

Отличительным признаком парафренного бреда, развивающегося при шизофрении, является наличие противоречия между внутренними представлениями и внешним поведением. По выражению Странского, при органической парафрении больной считает себя избранником провидения и покупает себе рыцарские доспехи. При шизофрении больной считает себя повелителем мира и ежедневно убирает конский навоз.

Источник: http://doctoroff.ru