Как раз с последним в современном обществе плохо. На первый план выходят новые болезни, в которых обвиняют и бешеный темп жизни, и экологию и, конечно, огромный информационный поток негатива, обрушивающийся на сознание наших современников. В интернете растут сообщества больных неврозами, депрессиями и тревожными расстройствами. Тут же предлагают онлайн-диагностику и лечение многочисленные психологи, центры борьбы с паническими атаками и продавцы БАД. Спрос рождает предложение.

 В то же время врачи по всему миру фиксируют поток пациентов с жалобами, указывающими на классические симптомы болезни желудка, сердца, легких, но не подтверждаемыми данными объективных обследований. Люди страдают, но вроде бы здоровы.

«Сходит ли мир с ума», есть ли у России и здесь «свой путь», кто может оказать квалифицированную помощь? Об этом — разговор с профессором кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, доктором медицинских наук Беатрисой Альбертовной Волель.

Скажите, описанная выше проблема действительно существует? Все-таки новая болезнь века — общая нервозность общества, затрагивающая уже на биологическом уровне каждый отдельный человеческий организм.

Действительно, люди приходят к пульмонологу или кардиологу с жалобами, имитирующими зачастую бронхиальную астму или ишемическую болезнь сердца, гипертонию. Иногда это все лишь маска какого-то психического расстройства. Но чаще всего все-таки имеется коморбидная патология — телесное (соматическое) страдание, сочетающееся с психическими нарушениями. Мы говорим о психосоматических проявлениях, когда гипертонический криз сопровождается тревогой, а стенокардия — страхом смерти, сердцебиением, массивной вегетативной симптоматикой. Конечно, любая значимая хроническая соматическая болезнь влияет на сознание человека и даже должна оказывать это влияние, в том числе и для того, чтобы человек начал заниматься своим здоровьем. Например, в кардиологии распространенность разного рода психических расстройств достигает, по данным отечественных исследователей (Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., 2011), 60%.

А без соматического заболевания, диагностируемого по результатам объективных клинико-лабораторных обследований, бывает психическое страдание?

Бывает, но значительно реже. Когда приходит специалист к кардиологу и жалуется на сердцебиение, боли в области сердца и все это вроде похоже на ишемическую болезнь сердца, а после обследования не выявлено ни единого симптома соматического заболевания, — тогда ему ставят «кардионевроз» и грамотный доктор должен диагностировать это и направить к психиатру.

То есть «мир не сходит с ума»? Проявления чисто психологического или психического характера свидетельствуют о том, что какое-то основное заболевание органической природы все-таки существует?

Чаще да. И чем более значимым является соматическое заболевание (например, инфаркт миокарда, онкологические заболевания), тем больше зачастую накапливается психических расстройств. Есть даже корреляция между определенными заболеваниями и характером сопутствующих именно им психических расстройств. При болезнях сердца это тревожные и депрессивные расстройства, бронхиальная астма — невротические расстройства, онкология — диссоциативные расстройства.

Случаи, когда симптомы лишь маскируют психическое расстройство без наличия соматического заболевания, случаются гораздо реже.

Очень распространенное сейчас в передачах о здоровье, в интернете и даже в разговорах пациентов в очереди к врачу слово «психосоматика». Что это?

Можно привести одно из определений, но оно будет далеко не полным. Психосоматика — это возникновение психологических, психических или личностных нарушений в связи с наличием соматического заболевания. Но повторюсь, это определение не покрывает всего поля проблемы, оно шире. Вообще, давать точное определение нельзя, это, с одной стороны, заставляет пациента примерять на себя клише, с другой — провоцирует бесконечные дискуссии среди коллег-врачей.

Нет болезни внутренних органов без нарушения душевного равновесия. И нарушение душевного равновесия зачастую проходит при участии расстройств телесной сферы. Если хотите, то любое заболевание можно трактовать с позиций психосоматики.

Кстати, вред, нанесенный словом или действием врача (есть такой специальный термин «ятрогения»), — тоже психосоматика. Например, врач-рентгенолог, увидев затемнение, ставит диагноз «рак», без анализов, консультации онколога и других обязательных для такого диагноза процедур, и это является фактором развития депрессии. Врач должен понимать, что можно навредить даже словом.

И к кому же идти лечиться? С чего начинать, с души или с тела?

Лечить нужно обязательно комплексно.

Очень точно сказал присутствующий здесь директор Андреевских больниц А.И.Кожушков: если воспринимать пациента без его душевной составляющей, смотреть на него как на «больное тело», то лечение очень напоминает in vitro (пробирка, в которую налили правильное сочетание препаратов и ждем реакции органов), а не in vivo (лат. буквально «в живом организме» — прим. ред.).

И на таком комплексном подходе как раз основана работа нашей кафедры. Сегодня я читала лекцию кардиологам и терапевтам о депрессии, чтобы они были вооружены против этого сопутствующего их профильным заболеваниям недуга. Большинство психических и психосоматических расстройств накапливается в общей медицине. Это доказано многолетними исследованиями под руководством академика РАН Анатолия Болеславовича Смулевича (заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, руководителем отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН — прим. ред.).

Но есть проблемы: во-первых, врачи общей практики зачастую не умеют их диагностировать, во-вторых, опасаются выставлять даже синдромальные психиатрические диагнозы, а в-третьих, даже если диагностируют, то не совсем представляют или даже совершенно не знают, как их лечить. В ряде случаев они беспомощны и, главное, не способны замотивировать пациента на посещение психиатра или психотерапевта.

Нет болезни внутренних органов без нарушения душевного равновесия

В идеале врач общей практики обязан быть отчасти психотерапевтом, чтобы уметь объяснить пациенту, почему его соматическое заболевание «обрастает» невротическими реакциями, тревогами, страхами. Он должен уметь выслушать пациента и узнать, например, что недавно пациент перенес горе или был долго в состоянии психосоциального дистресса — люди теряют близких, работу. Важно убедить пациента: твой психический фон важен для течения твоего соматического заболевания. Это поможет справиться с основным заболеванием и повысит качество жизни.

Мы каждый день работаем с врачами разных специальностей, и есть результат. Те, с кем давно сотрудничаем, умеют объяснять, разговаривать с пациентом и слышать его, в отличие от многих других врачей. Распространенная ситуация: «у вас депрессия, это не ко мне». И человек уже не придет ни к этому врачу, ни к психиатру. К сожалению, люди боятся слов, начинающихся с «психо-». Боятся, что отберут права, запретят приобретать оружие или сообщат на работу. Поэтому очень важно, чтобы врачи общего профиля, к которым обращаются наши пациенты, умели сами диагностировать, купировать страхи и в случае необходимости могли отправить на лечение к специалисту.

Что более достижимо — обучать врачей других специальностей диагностике психических и психосоматических расстройств или иметь в каждом отделении штатного психиатра, психотерапевта?

Иметь штатного психиатра в обычной клинике — на мой взгляд, необходимо (то, что называется must). Модель взаимодействия врачей общей практики и психиатров, психотерапевтов разрабатывалась как раз на нашей кафедре. Мы должны работать рядом, в одном стационаре или поликлинике. И помощь должна оказываться комплексно. Кстати, такая модель развита и в Италии. Там, например, нет отдельных психиатрических клиник. Они встроены в систему обычных многопрофильных стационаров. Психотерапевты работают вместе с врачами других специальностей, и это дает результаты почти во всех случаях: при подготовке больного к операции, при лечении множества заболеваний (язва желудка, например, лечится в том числе противотревожными препаратами с соматотропной активностью, на психотропной терапии частично проходят нарушения ритма сердца).

Психиатрическая же больница — это вывеска, решетки и все остальные стереотипы. Это впечатляет людей и точно не помогает, например, решить проблему тревожного расстройства при соматическом страдании. Она для действительно тяжело и хронически больных психиатрического профиля.

Итак, первое — нужно иметь в больнице, отделении, поликлинике врача- специалиста в области психосоматической медицины. И второе — нужно обучать врачей общего профиля и узких специалистов. Сейчас в медицинских вузах это почти забытый предмет, на него отводится смешное количество часов, а современный человек действительно более уязвим. Нужно студентов и тех, кто уже окончил медицинский институт, но не вынес из него основ работы с душой пациента, обучить хотя бы оценке психического статуса пациента. От этого зависит ответ на вопрос, как он настроен на лечение. И как повысить его приверженность терапии.

К психотерапии нужно предъявлять высочайшие стандарты, так как данный врач берет на себя риск помогать словестными и иными немедикаментозными методиками

Наша кафедра будет проводить цикл лекций в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН, мы работаем с кардиологами, пульмонологами, гастроэнтерологами и гинекологами. Конечно, сначала у коллег возникает некоторая настороженность, но потом они видят, как мы общаемся с больными, что на наших препаратах в том числе улучшаются симптомы соматических болезней, и постепенно начинают сотрудничать, учиться.

Конечно, врачи-терапевты на участке не могут и не должны знать все. Иначе им придется заменить всех узких специалистов. Обслуживая несколько участков, просто некогда оценивать психосоматический статус каждого пациента. Но основы знать нужно. И уметь грамотно замотивировать пациента обратиться к профильному специалисту.

Наконец, третье — нужно образовывать самих пациентов. У нас расплодилось огромное количество некомпетентных психотерапевтов или людей, которые так себя называют. Лечат по телефону, консультируют в интернете, рекомендуют препараты в аптеке без рецепта, не имея диплома врача. У нас же многие всерьез думают, что давать советы — это и есть психотерапия. К тому же распространенность психосоматических и психических расстройств сейчас рождает колоссальное предложение.

И как отличить, с кем имеешь дело?

Психотерапевт должен иметь профильное медицинское образование по психиатрии плюс сертификат по психотерапии. Не каждый психиатр имеет сертификат по психотерапии. У меня, например, такого сертификата нет. Я психиатр. Чтобы заниматься психотерапией, то есть нелекарственным воздействием на человека, я должна еще поучиться.

Вообще, к психотерапии нужно предъявлять высочайшие стандарты, так как данный врач берет на себя риск помогать словестными и иными немедикаментозными методиками. Это сложно и ответственно. Поэтому очень важно понимать послужной список врача, к которому вы обратились. И иметь в виду, что консультация по скайпу студента психологического факультета немедицинского вуза здоровье не поправит.

И врач с дипломом, поставивший диагноз ВСД (вегетососудистая дистония), скорее всего, не очень компетентен.

Читателям, наверное, будет интересно узнать, что же такое ВСД. От каждого второго это слышишь.

То, что такой диагноз ставится, — это прошлый век. Вегетососудистая дистония — синдромальный диагноз, просто совокупность жалоб, симптомов, которые взаимосвязаны между собой. Это синдром, но это не болезнь. Как правило, пациенты с психическими расстройствами имеют выставленный кардиологами, терапевтами, неврологами диагноз ВСД, под которой как раз «прячется» кардионевроз, депрессивные нарушения и тому подобное. К сожалению, мы должны констатировать зачастую безграмотность врачей общей медицины и призываем их обучаться, так как они, просто не зная, какой диагноз выставить этим пациентам, пишут: «вегетососудистая дистония». Это диагноз удобен — он ни о чем. Выставив диагноз, например «тревожно-невротическое состояние» или «тревожно-депрессивное расстройство», врач должен реагировать назначением какой-то терапии. Выставленный по делу диагноз мотивирует врача действовать. А ВСД — это состояние на сегодняшний момент («Сегодня плохая погода и я чувствую себя слабой»), отчасти это состояние души.

Есть ли отличительные особенности у российского пациента?

Знаете, у меня всегда было представление, что увлечение нетрадиционной медициной — чисто наш, российский феномен. Приверженность к фитопрепаратам и «народным средствам» вплоть до веры в заговоры и живую воду — все это средневековье осталось только у нас. А оказалось, это столь же распространено, например, в Италии.

Есть, конечно, особенности. Нельзя назвать их только российскими, но, например: выраженная самостоятельность в решении проблем своего здоровья. В некоторых странах как врач сказал — так пациент и лечится. У нас обязательный поход по трем врачам, а потом народные средства плюс рекомендации из популярных шоу про здоровье или «желтых» газет. Ни один серьезный врач на шоу не пойдет и в желтой прессе рецепты давать не будет.

Врачи общей практики зачастую не умеют диагностировать психические и психосоматические расстройства, опасаются выставлять даже синдромальные психиатрические диагнозы, а если даже диагностируют, то не совсем представляют или даже совершенно не знают, как их лечить

В США исторически сложилось, что все проблемы решаются с психологом. У нас это не принято. Во всем СНГ гораздо реже обращаются к психологам, психиатрам и психотерапевтам. И не только потому, что у нас еще жива историческая память о стигмах психиатрии («карательная» психиатрия), живы стереотипы. Психолог зачастую просто советчик, с ним можно обсудить бытовые проблемы. Мы же говорим сейчас о проблемах со здоровьем. Это к врачам.

Здесь еще один миф, который нужно развенчать. «К хорошим врачам сложно попасть и очень дорого» — так говорят, например, про нашу клинику Первого медицинского. На самом деле у нас лечатся и сварщики, и водители, и наши же коллеги-медики. Кстати, последние — очень непростые пациенты. Есть квоты, лечение бесплатное, просто нужно сделать какие-то шаги, захотеть. Если сидеть дома и ничего не предпринимать, квалифицированной помощи не получишь.

Можно ли проследить динамику? Больше стало психосоматических заболеваний сейчас или нет?

Традиционными психосоматическими являлись язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, гипертония. Но заниматься первыми этой проблемой начали психологи, психоаналитики. Они пытались понять профиль людей, склонных к тем или иным психосоматическим заболеваниям. Психиатры стали вплотную заниматься психосоматикой только в конце прошлого века. С этого времени начались серьезные исследования и стала собираться статистика.

На Западе психосоматикой давно занимаются и врачи общей практики. Поэтому данные и выводы у них и у нас разные.

Методы диагностики в России более глубокие, но врачи общей практики и врачи других специальностей не всегда могут выставить диагноз с соответствующим шифром по международной классификации, это прерогатива психиатра и регулируется законодательно.

И последний вопрос. Часто в распространении психосоматических заболеваний винят СМИ. Поток негатива, чрезмерный объем информации, «влияние на мозги» ради рейтингов… Смотреть обывателю телевизор или выключить?

Конечно, смотреть. Если человек не может критично относиться к информации, если не умеет защитить свою психику, он травмируется от разговора с соседом или получит гипертонический криз от невежливого продавца. Не среда влияет на людей, не информация. Это люди на них реагируют. И люди должны понимать, что над собой нужно работать. Профессионалы им в помощь. Если все три критерия, о которых мы говорили, будут соблюдены — профессиональные психиатры доступны, врачи общей практики способны помочь пациенту разобраться, где болезнь, а где нервы, плюс сами пациенты будут образованны и неленивы по отношению к своему здоровью, — показывать можно все. Но и СМИ в идеальной картине мира должны придерживаться правил. Рассказывать о плохом нужно, но всегда при этом оставлять надежду и альтернативу, освещать проблему конструктивно. Ответственность за наше душевное здоровье на всех — на тех, кто лечит, и тех, кто лечится, на тех, кто показывает, и тех, кто смотрит.

И конечно, хочу напомнить коллегам-врачам: мы лечим людей, а не больных. Помните об этом.