Д.Э. Выборных - психолог-исследователь
Психические нарушения при сахарном диабете
Российский научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Сахарный диабет может сопровождаться различными неспецифическими
психическими нарушениями, как возникающими на органическом фоне, так и
являющимися следствием хронического психологического стресса. Нарушения,
имеющие соматогенную природу, можно объединить в психоэндокринный и
мнестико-органический синдромы, на фоне которых иногда возникают острые
психозы. Последние имеют вид экзогенной реакции или приобретают характер
шизоформных расстройств, в связи с чем возникает необходимость
дифференциальной диагностики с различными формами шизофрении. Гораздо чаще.
чем соматогенные нарушения, при сахарном диабете наблюдаются изменения
личности. Выделяют 3 основных типа личностных реакций: игнорирование
болезни, тревожно-невротическая и эмоционально-неустойчивая реакции. Наличие
изменений личности при сахарном диабете подтверждают результаты
психологического тестирования, выявляющие сложность структуры невротических
расстройств и трансформацию по мере развития заболевания неконкретной
тревоги и предметный страх больных за свое здоровье и жизнь. При выявлении
психических нарушений, сопровождающих течение сахарного диабета, становится
очевидной необходимость сочетания медикаментозной противодиабетической
терапии с назначением психотропных средств. При личностных нарушениях
эффективна психотерапия.
Сахарный диабет-тяжелое заболевание, обусловленное абсолютной или
относительной недостаточностью инсулина-гормона поджелудочной железы-в
организме, следствием чего являются повышение содержания глюкозы в крови как
после приема пищи, так и натощак, появление глюкозы в моче. Эти изменения
приводят к серьезным нарушениям обмена веществ, поражению сосудов, нервной
ткани и различных органов. Сахарным диабетом в развитых странах Европы и
Америки страдают 1-2% населения и заболеваемость имеет тенденцию к росту,
особенно среди людей старше 40 лет.
Больные диабетом жалуются на сухость во рту, повышенные жажду и
аппетит, учащение мочеиспускания и увеличение количества выделяемой мочи,
сонливость, слабость, повышенную утомляемость. Для них характерна
наклонность к инфекционным осложнениям.
Сахарный диабет-практически неизлечимое заболевание, и по мере
увеличения длительности болезни объективное состояние пациентов ухудшается.
Нарастают изменения со стороны сосудистой системы, при которых поражаются
как мелкие сосуды (почек, глазного дна), так и крупные. При этом могут
возникать нарушения зрения, инфаркт миокарда, нарушения мозгового
кровообращения и др. Нервно-сосудистые поражения могут привести к снижению и
извращению глубокой и поверхностной чувствительности, снижению рефлексов,
появлению двигательных расстройств. На фоне органического поражения
головного мозга вследствие нарушения его кровоснабжения и питания в ряде
случаев возникают различные неспецифические психические расстройства.
Последние могут быть также и следствием постоянного психологического
стресса, вызванного сознанием своего тяжелого заболевания, нередко
вынужденной сменой профессии, необходимостью соблюдения определенной диеты,
частыми инъекциями инсулина и т. д. Особо следует выделить нарушения,
возникающие как осложнения противодиабетического лечения. По данным
различных исследователей, психические нарушения при сахарном диабете
отмечаются в 7-70% случаев.
Прежде всего рассмотрим психические нарушения, имеющие соматогенную
природу. Их развитие при сахарном диабете подчиняется определенным
закономерностям. На ранних этапах заболевания и в случаях относительно
доброкачественного течения его выявляется снижение психической и физической
активности с изменением влечений и настроения, носящее название
психоэндокринного синдрома. Степень снижения психической активности может
колебаться от быстрой утомляемости, повышенной истощаемости и пассивности до
полного отсутствия стремления к какой-либо деятельности со значительным
сужением круга интересов и примитивизацией контактов с внешним окружением.
Изменение влечений выражается в понижении или повышении аппетита,
жажды, что может не зависеть от уровня сахара в крови и текущего
соматического состояния. Появляется стремление к бродяжничеству или,
наоборот, подчеркнутая привязанность больного к постоянному месту.
Изменяется потребность в сне, тепле и т. д. Нередко наблюдается
разнонаправленность влечений с повышением одних и понижением других.
Возможны эмоциональные расстройства, направленные в сторону как
повышения, так и понижения настроения. Их выраженность различна. В основном
преобладают смешанные состояния:
депрессия с угрюмым, ворчливо-раздражительным, мрачным настроением,
ожесточенностью (так называемая дисфория), эйфория, маниакальные и
депрессивные состояния со злобностью, депрессивно-апатические состояния,
астенические депрессии. При психоэндокринном синдроме не исключена
лабильность настроения с быстрыми и беспричинными переходами от одного
эмоционального состояния к другому. Нередко наблюдаются диссоциированные
расстройства, например приподнятое настроение с полной бездеятельностью и
двигательной заторможенностью. Аффективные расстройства могут быть
длительными или возникают либо усиливаются эпизодически.
По мере развития сахарного диабета симптоматика психоэндокринного
синдрома трансформируется в состояние, характеризующееся глобальным
нарушением психических функций. При этом страдает целостная личность и
значительно нивелируются ее индивидуальные особенности. Это состояние
обозначается как мнестико-органический синдром. Для него характерны
расстройства памяти, наблюдается снижение интеллекта с выраженным нарушением
осмысления и критического отношения к своему состоянию. У больных выпадают
приобретенные знания, мышление замедляется и становится поверхностным. В
аффективной сфере начинают преобладать черты эмоциональной вялости и
тупости. В наиболее тяжелых случаях, в частности после перенесения
нескольких коматозных состояний, развивается синдром органического
слабоумия. Мнестико-органический синдром констатируется при длительном и
особенно тяжелом течении сахарного диабета.
На фоне психоэндокринного и мнестико-органического синдромов иногда
развиваются острые психозы. Они могут возникать в любой стадии заболевания,
часто в связи с утяжелением состояния и нарастанием обменных, сосудистых или
иных нарушений. Психозы в основном протекают по типу острой экзогенной
реакции, которая может проявляться галлюцинозом, сумеречным помрачением
сознания, делирием, другими расстройствами. Возможны эпилептиформные
припадки. Иногда подобные нарушения возникают без видимых причин. Последнее
особенно характерно для психозов с преобладанием эмоциональных расстройств и
психозов, напоминающих шизофренические расстройства, так называемых
шизоформных психозов, которые иногда приходится дифференцировать с
разнообразными формами шизофрении. При этом наблюдаются эмоциональные
нарушения, снижение настроения, суицидальные мысли, тоска с двигательной и
интеллектуальной заторможенностью, тревога. Больной сосредоточен на
собственных переживаниях, с трудом осмысливает события, происходящие вокруг.
Бредовые идеи наблюдаются практически у всех больных сахарным диабетом с
шизоформными психозами и возникают вскоре после развития аффективных
нарушений. Характерны бред самообвинения, отношения, преследования,
отравления, отличающиеся яркостью переживаний, чувственностью и
конкретностью и определяющие поведение больных. Психозы могут сопровождаться
обонятельными, вкусовыми и вестибулярными галлюцинациями. При разграничении
шизоформных психозов и шизофрении следует учитывать, что при диабетических
психозах вышеупомянутые расстройства развиваются на органическом фоне, их
клиническая картина полиморфна, имеет волнообразное течение, психотические
нарушения бывают кратковременными, довольно быстро наступает нормализация
психической деятельности [1 ].
Касаясь психических нарушений" выступающих как осложнение
медикаментозного лечения сахарного диабета (в основном, при
инсулинотерапии), необходимо упомянуть возникающие при передозировке или
недостаточном введении препарата нарушения сознания (оглушенность, сопор,
кома, де-лирий), зрительные и слуховые галлюцинозы и другие расстройства.
Как уже было отмечено выше, психические нарушения при сахарном диабете
не ограничиваются только расстройствами, вызванными обменными и другими
соматическими нарушениями. Гораздо чаще встречаются изменения личности,
обусловленные хроническим психологическим стрессом. Они имеют довольно
характерную структуру, впервые описанную в 1935 г. как диабетический тип
личности [4]: больным свойственны общий сниженный фон настроения,
эмоциональная лабильность, частые невротические реакции, безразличие,
неспособность принятия во многих случаях самостоятельных решений. Для этого
типа личности характерны также раздражительность, неуживчивость, заострение
черт характера, присущих до болезни, астеническое состояние.
Выделяют 3 основных типа реакций у больных сахарным диабетом. I
тип-игнорирование болезни-наблюдается преимущественно у деятельных
энергичных мужчин молодого возраста. Они продолжают активно работать, всем
своим поведением отрицая какое-либо влияние болезни на свою личность. Это
своего рода психологическая защита, однако такое поведение часто приводит к
ранним осложнениям диабета вследствие невнимание к своему состоянию. II
тип-тревожно-невротическая реакция: больные проявляют чрезмерное внимание к
болезни, обнаруживают бурные эмоциональные реакции отчаяния, досады, тревог
за свое здоровье и жизнь. III тип-характеризуете;
преобладанием реакции раздражительности, эмо циональной неустойчивости.
На фоне астении на блюдается своеобразная позиция личности, кото рая может
измениться как в сторону игнориро вания болезни, так и в сторону
преувеличени болезненного состояния [3];
Что касается различий личностных реакций п полу, то у мужчин на первый
план выступает повь шение уровня тревоги за свое здоровье, потре( ность в
посторонней помощи, у женщин-тенде! ция к отчуждению, эмоциональной
отгороже! ности. У детей и подростков наблюдаютс нарастание вялости, быстрая
истощаемость, аст низация. Они становятся робкими, пассивным стремятся к
уединению. Обращают на себя вним ние раздражительность, ухудшение памяти,
сниж ние успеваемости в школе, частые головные бол Основным защитным
психологическим механи мом у молодых людей, больных сахарным диаб том,
является рационализация, т. е. поиск удобн го и убедительного оправдания
своего поведенг и перенос ответственности за возникающие проб-г мы на
окружающих.
Надежным подтверждением изменения личное при сахарном диабете являются
результаты псю логического тестирования, содержащего различи методики, в
частности стандартизированную ме1 дику многопрофильного исследования
личнос-по данным которой выявляется значительная слс ность структуры
невротических расстройств у таких больных. Наблюдается отчетливая тенденция
к трансформации структуры переживаний от тревожной реакции на болезнь,
характеризующейся боязнью неопределенной угрозы психосоматической
целостности личности, к конкретизации тревоги, перерастанию ее в предметный
страх за свое здоровье и жизнь по мере увеличения продолжительности
заболевания [2]. Однако необходимо сказать, что эти изменения характерны не
только для больных сахарным диабетом. Они могут встречаться и при других
соматических заболеваниях.
Затрагивая вопросы коррекции психических нарушений при сахарном
диабете, следует упомянуть о необходимости сочетать противодиабетическую
медикаментозную терапию с психотропными средствами. При личностных
нарушениях главную роль следует отводить психотерапевтическому воздействию,
в частности гипнотерапии и личностно ориентированной психотерапии. Такое
воздействие повышает самоконтроль больных, способствует смягчению
агрессивных тенденций, уменьшению эмоционального напряжения и дискомфорта,
восстановлению адаптивных возможностей личности больных сахарным диабетом,
позволяет снижать дозу вводимого инсулина и уменьшает вероятность осложнений
основного заболевания.